Harsen intake formulier

Intake formulier CaReLax

 

Wij verzoeken u dit formulier goed door te lezen en zo goed als u kunt in te vullen. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en worden opgenomen in een digitaal klantenbestand. Als u vragen heeft kan uw specialiste u verder helpen.

Naam:__________________________________________________

Geboortedatum: ______/________/___________

Beroep:_________________________________________________

Adres:_________________________________Postcode:_______

Stad:_____________________Mobiel nummer:_____________

Email adres:_____________________________________________


Hoe bent u bij onze salon terecht gekomen? Google|Website|Facebook|Vriend|Treatwell|

anders, _______________________________________________

 

Algemene vragen:

  1. Heeft u eerder een behandeling gehad? Zo ja, waren er bijzonderheden?  JA/NEE

_________________________________________________________

  1. Draagt u contactlenzen of een bril?  JA/NEE
  2. Heeft u allergieën voor:

            Verf                                                                JA/NEE

            Latex                                                             JA/NEE

            Alcohol                                                        JA/NEE

            Jodium                                                         JA/NEE

            Nikkel                                                           JA/NEE

            Watten                                                        JA/NEE

            anders, namelijk __________________________________

4. Bent u onlangs geopereerd? JA/NEE

  1. Bent u zwanger of onlangs bevallen? JA/NEE
  2. Bent u diabeet? JA/NEE
  3. Heeft u last van hooikoorts? JA/NEE
  4. Heeft u last van nek en/of rugklachten? JA/NEE
  5. Heeft u ergens op uw lichaam last van het Herpesvirus? JA/NEE
  6. Heeft u een cosmetische ingreep gehad? Zo ja, welke en hoe lang geleden? JA/NEE

            _________________________________________________

  1. Bent u onder behandeling of heeft u in het verleden een chemokuur gehad? JA/NEE
  2. Bent u bekend met Vitiligo? JA/NEE
  3. Gebruikt u een van de onderstaande medicijnen?

            Bloedverdunners                                        JA/NEE

            Hoge bloeddruk medicatie                   JA/NEE

            Acne medicatie                                            JA/NEE

            Prednison                                                       JA/NEE

            Thyrax                                                              JA/NEE

            Antibiotica                                                     JA/NEE

            Hormonen                                                     JA/NEE

            Morfine opiate                                            JA/NEE

            Antidepressiva                                            JA/NEE

            Hartproblemen medicatie                    JA/NEE

            Anders, namelijk: ________________________________

  1. Zijn er nog bijzonderheden die invloed kunnen hebben op de behandeling? JA/NEE

            Zo ja, welke?

            __________________________________________________

            __________________________________________________

Ik stem toe met het volgende:

  • Ik begrijp dat er een risico is verbonden aan de behandeling
  • Ik begrijp dat er door deze behandeling irritatie, jeuk of in zeldzame ontstekingen kunnen ontstaan.
  • Ik begrijp en stem toe dat in het zeldzame geval van irritatie of ontsteking ik meteen contact opneem met de salon. Eventuele dokterskosten zijn voor mijn eigen rekening.
  • Ik stem WEL/NIET toe dat er foto’s van mij worden gemaakt tijdens de behandeling.
  • Ik stem WEL/NIET toe dat eventuele foto’s worden bewerkt en/of gebruikt worden op de website of op reclamemateriaal.
  • Ik stem WEL/NIET toe dat mijn emailadres wordt gebruikt voor marketing doeleinden van CaReLax.
  • Ik geef minimaal 24 uur van tevoren door als gemaakte afspraken niet door kunnen gaan, zodat de Specialiste een andere cliënt kan boeken. Als ik mijn afspraak niet minimaal 24 uur van te voren annuleer, stem ik toe dat de behandeling alsnog in rekening wordt gebracht.


Deze overeenkomst blijft geldig tijdens deze behandeling en alle opvolgende behandelingen.
Ik heb deze overeenkomst goed gelezen en begrijp alle informatie die is beschreven.

 

Naam cliënt: _____________________________________

Datum ondertekening:__________________________

 

Handtekening cliënt:____________________________