Wimperextensions "One by One" intake formulier
Intake formulier One By One
Welkom bij CaReLax.
Wij verzoeken u dit formulier goed door te lezen en zo goed als u kunt in te vullen.
Als u vragen heeft kan uw wimperstyliste u verder helpen.
Naam:__________________________________________________
Geboortedatum: ______/________/___________
Beroep:_________________________________________________
Adres:_________________________________Postcode:_______
Stad:_____________________Mobiel nummer:_____________
Email adres:_____________________________________________
Uw email adres zal alleen gebruikt worden om uw afspraken te bevestigen en voor speciale mededelingen!
Hoe bent u bij onze salon terecht gekomen? Google|Website|Facebook|Vriend|Treatwell|
anders,__________________________________________________
Vink aan wat op u van toepassing is.
o Recent laserbehandeling ondergaan?
o Recent Blepharoplasty ondergaan? (ooglidcorrectie)
o Bent u allergisch voor lijmen, formaldehyde of pleisters?
o Bent u recent bevallen?
o Gebruikt u medicijnen die haaruitval kunnen veroorzaken?
o Heeft u hormonale schommelingen of extreme stress?
o Gebruikt u de pil?
o Heeft u Alopecia?
o Heeft u recent hoge koorts gehad of bent u ernstig ziek geweest?
o Heeft u in de laatste 4 maanden een operatie ondergaan?
o Heeft u een aandoening aan uw schildklier?
o Zo ja, gebruikt u hier medicatie voor?
o Heeft u in de laatste 6maanden chemotherapie ondergaan?
o Heeft u epilepsie?
Ik stem toe met het volgende:
- Ik begrijp dat de wimperstyliste in overleg met mij, kiest voor de beste lengte en dikte van de extension zodat deze niet te lang of te zwaar zullen zijn voor mijn natuurlijke wimpers.
- Ik begrijp dat er een risico is verbonden aan het plaatsen van extension op mijn natuurlijke wimpers
- Ik begrijp dat er door deze behandeling irritatie, jeuk of in zeldzame gevallen een ontsteking kunnen ontstaan.
- Ik begrijp en stem toe dat in het zeldzame geval van irritatie of ontsteking ik meteen contact opneem met de salon en de extension laat verwijderen. Eventuele dokterskosten zijn voor mijn eigen rekening.
- Ik begrijp en stem toe dat mijn wimperstyliste mij heeft verteld hoe ik de extension moet onderhouden en welke producten ik wel en niet mag gebruiken.
- Ik begrijp dat om deze behandeling te ondergaan ik tot wel 2 uur met mijn ogen gesloten moet liggen.
- Ik stem WEL/NIET toe dat er foto’s van mij worden gemaakt tijdens de behandeling.
- Ik stem WEL/NIET toe dat eventuele foto’s worden bewerkt en/of gebruikt worden op de website of op reclamemateriaal.
- Ik geef minimaal 24 uur van tevoren door als gemaakte afspraken niet door kunnen gaan, zodat de wimperstyliste een andere cliënt kan boeken. Als ik mijn afspraak niet minimaal 24 uur van te voren annuleer, stem ik toe dat de behandeling alsnog in rekening wordt gebracht.
Deze overeenkomst blijft geldig tijdens deze behandeling en alle opvolgende behandelingen.
Ik heb deze overeenkomst goed gelezen en begrijp alle informatie die is beschreven.
Naam cliënt: _____________________________________
Datum ondertekening:__________________________
Handtekening cliënt:____________________________