Informed consent MICRODERMABRASIE

Informed consent MICRODERMABRASIE


Waarom informed consent?

In de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), worden eisen gesteld ten aanzien van informatie, toestemming, inzage en geheimhouding. De wet gaat uit van een vertrouwensrelatie waarin klant en specialiste op basis van gelijkwaardigheid, zoveel mogelijk overleggen en beslissen. Een van de verplichtingen die de wet aan de specialiste stelt, betreft toestemmingsvereiste, dat er voor iedere huid therapeutische behandeling toestemming van de klant vereist is.

 

Wij verzoeken u dit formulier goed door te lezen en zo goed als u kunt in te vullen. Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en worden opgenomen in een digitaal klantenbestand.
Als u vragen heeft kan uw specialiste u verder helpen.

Ondergetekende:_____________________________________________________________________________

Voorletters en naam:__________________________________________________________________________

Adres:_____________________________________________________________________________________

Postcod en plaats:____________________________________________________________________________

Geboortedatum: ______/________/___________

Mobiel nummer:_____________________________________________________________________________

Email adres:________________________________________________________________________________

Handtekening:_______________________________________________________________________________

Hoe bent u bij onze salon terecht gekomen? Google | Facebook | Vriend | Treatwell |Giftforyou | Rotterdampas

anders, __________________________________________________

 

Ik verklaar hierbij dat ik onderstaande tekst en bepalingen met betrekking tot de procedures en uitleg met Microdermabrasie heb gelezen en volledig begrijp. Ik heb de gelegenheid gekregen en behoud deze, tot het stellen van alle vragen over de voorgestelde behandeling door de specialiste van CaReLax


Ik geef hierbij toestemming aan CaReLax mij te laten behandelen met Microdermabrasie, om mijn ongewenste rimpels/huidproblemen te reduceren. Ik begrijp dat de reductie van mijn ongewenste rimpels niet 100% zal zijn en dat er meerdere behandelingen noodzakelijk zijn. Ik begrijp ook dat de behandeling in de toekomst voortgezet zou kunnen worden middels nabehandelingen om een optimaal resultaat te bereiken en te behouden.

CaReLax heeft mij op de hoogte gesteld middels mondelinge en schriftelijke informatie over de mogelijke- en onmogelijkheden van de behandeling. CaReLax heeft mij op de hoogte gesteld van mogelijke risico’s die kunnen voorkomen: roodheid en zwelling die na de behandeling ontstaat is normaal en trekt weer weg.

 

Ik heb CaReLax op de hoogte gesteld van medicijnen die ik gebruik en ik heb de aan mij bekende overgevoeligheidsreacties op medicijnen en andere producten gemeld. Wanneer hier veranderingen in optreden deel ik dit mee voorafgaande aan de eerstvolgende behandeling.

 

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van

 

  1. Diabetes mellitus, wondgenezing WEL/NIET
  2. Hemofilie (bloedstollingsziekte) WEL/NIET
  3. Allergie, metaal, cosmetische ingrediënten WEL/NIET
  4. Immuunstoornis (reuma) WEL/NIET
  5. Ik sta onder doktersbehandeling WEL/NIET
  6. Ik ben mogelijk zwanger of bezig om zwanger te worden WEL/NIET
  7. Ik heb plastische chirurgie ondergaan; zone:_______________________ WEL/NIET
  8. Ik heb een verstoorde wondgenezing WEL/NIET
  9. Na genezing van een wondje treedt kleurverandering op WEL/NIET
  10. Na genezing van een wondje ontstaat littekenweefsel WEL/NIET
  11. Na genezing van een wondje ontstaat keloïd (sterk verdikt littekenweefsel) WEL/NIET
    12. Ik heb ooit last gehad van koortsuitslag/herpes WEL/NIET
  12. Ik heb ooit last gehad van eczeem (infectiegevoelig) WEL/NIET
  13. Ik gebruik medicijnen WEL/NIET
    Zo ja, welke__________________________________________________
  14. Ik gebruik/ heb gebruikt roaccutane WEL/NIET
  15. Ik heb botox / fillers gebruikt WEL/NIET

 

Ik volg de algemene aanbevelingen van de specialiste met betrekking tot de nabehandeling op.

Ik realiseer me dat een verminderde samenwerking tussen mijzelf en de specialiste kan resulteren in een vermindering van het uiteindelijke resultaat.

 

Ik heb de volgende schriftelijke informatie over Microdermabrasie ontvangen:

            Informatie over Microdermabrasie behandelingen

            Algemene aanbevelingen voor thuis

            Algemene voorwaarden CaReLax

Informed consent


Dit informed consent formulier is een onderdeel van uw dossier.

 

Algemeen

  • Ik stem WEL/NIET toe dat er foto’s van mij worden gemaakt tijdens de behandeling.
  • Ik stem WEL/NIET toe dat eventuele foto’s worden bewerkt en/of gebruikt worden op de website of op reclamemateriaal.
  • Ik stem WEL/NIET toe dat mijn emailadres wordt gebruikt voor marketing doeleinden van CaReLax.

 

Datum: ____/____/______   Plaats: ______________________Handtekening Client:_____________________

Handtekening behandelend specialist: _____________________________

 

Deze overeenkomst blijft geldig tijdens deze behandeling en alle opvolgende behandelingen.

 

Thuisadviezen MICRODERMABRASIE

 

 

Adviezen/leefregels na MD

  • Tijdens de behandelperiode en tot 4 weken na de laatste behandeling niet aan de zon blootgesteld worden, dit geldt tevens voor zonnebanken
  • Voorkom krabben aan eventuele kostjes die kunnen ontstaan na de behandeling, met één à anderhalve week zijn deze weggetrokken. Hieronder komt een mooie huid tevoorschijn.
  • Het is aan te raden om binnen 24 uur na de behandeling uit te kijken met make-up gebruik. De huid is kwetsbaarder voor het indringen van bacteriën.
  • Liever geen sauna, zwembad en sportschool
  • Door de kwetsbare huid, zijn andere behandelingen van de behandelde huid, zoals massages, scrubben etc. gedurende tot een week na de behandeling niet aan te raden.
  • Een week na de behandeling is het goed om de behandelde huid thuis heel licht te scrubben voor het verwijderen van de schilfertjes en om het eindresultaat te optimaliseren.

 

Verzorging huid na MD

  • Sun block gebruik essentieel minimaal factor 30
  • Huid beschermen tegen Uv-stralen, tegen alle blootstelling aan de zon, denk aan:’
    • Fietstochten
    • Op een terras zitten
    • Zelfs het wachten op de bus of even de tuin inlopen
  • Een extra hydraterende crème gebruiken de eerste dagen na de behandeling is te adviseren, omdat de huid droog en trekkerig aan kan voelen.

 

Behandelperiode

  • Gemiddeld vijf behandelingen met een interval van minimaal twee en maximaal vier weken
  • Onderhoudsbehandelingen: 1 keer in de 3-6 maanden

 

Mogelijke huidreacties na MD

  • Erytheem, eerste dag’
  • De huid kan aanvoelen als zijnde verbrand, houdt een paar dagen aan
  • Petechiën (puntbloedinkjes), kan 5 dagen aanhouden
  • Korstvorming, trekt vanzelf weg         advies: niet krabben!
  • Schilfers, een week na behandeling’
  • Droge huid, vaker de huid insmeren
  • Zwelling, soms streperig effect een dag na de behandeling
  • Verhoogde gevoeligheid
  • Na 2 weken is het definitieve resultaat pas zichtbaar